【周末推荐】大医院要不要建全科？争议还挺大
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在我国近400家全科专业住院医师规范化培训基地中，绝大部分是三甲医院。尽管相关部门已经将单独建立全科医学科作为基地的核心指标之一，但一些基地医院仍然充耳不闻、未见行动。事实上，对于大型综合医院要不要建全科的争论由来已久，一方面，全科住培基地不设全科，培养的人才能符合全科的要求吗？另一方面，大医院建全科，会不会虹吸更多基层患者，分级诊疗制度会不会更难建立，好不容易培养出来的全科人才是不是更倾向于留在大医院？然而，争论可以持续，但培养全科人才的任务日益迫切，作为全科基地的大医院该如何寻找到一个各方利益的平衡点？
1 支持与质疑的声音并存
“独立建立全科医学科的基地医院数量显著增加，是今年评估发现的一大亮点。”作为国家住培全科专业基地现场评估专家组组长，首都医科大学全科医学与继续教育学院郭爱民教授已连续两年参加住培现场评估工作。基地医院全科医学科数量的增加让她印象深刻。
数据显示，2015年，国家住院医师规范化评估全科专业基地共评估34家基地医院，其中仅有2家建立全科医学科。绝大多数基地医院采用设立全科教研室或全科挂靠急诊、老年科等其他专科方式开展全科住培工作。2016年，45家全科基地现场评估结果显示，已有17家基地医院独立建立全科医学科。
“这说明各基地对于建立独立全科医学科的认识有了一定提高，并在努力完成全科医学科的建设。”郭爱民说，也有部分没有单独建科的基地培训效果不错，但整体而言，有独立设置全科医学科的基地培训更规范、效果更好。
尽管2016年全国住培基地现场评估标准中，已明确将单独建立全科医学科作为核心指标列入，但依然有一些基地医院对此心存疑虑甚至反对。
河南省卫生计生委科教处副处长徐宏伟就碰到了类似问题。该省一项对全省38家三级综合医院的调查显示，已有31家医院采取挂靠或独立设置的方式建立了全科医学科，但均为近3年来成立。院方受访者称，设置全科医学科的主要原因是国家政策要求，约有50%的受访院级领导对设置全科医学科的政策持疑惑态度，甚至有个别受访者坚持反对。有院领导表示：“大医院也建全科医学科，吸引更多的病人来大医院看病，这不是助推大医院的虹吸效应吗？老百姓谁还到基层看病？”
部分地方的卫生行政管理部门对于综合医院开设全科态度也不积极。辽宁省丹东市第一医院近年来一直在积极申请单独设立全科医学科，但至今尚未办理成功，主要就卡在对于医院申请设立全科医学科增项，当地医政部门有不同意见。该院副院长吴瑶强告诉记者，医院对于单独设置全科医学科非常重视，认为这既是综合医院本身发展、全科医生培训的需要，也有助于更好实施分级诊疗、双向转诊，因此一直在积极争取。
2 桥梁作用PK虹吸效应
自1988年全科医学理念进入中国以来，全科人才培养逐渐从岗位培训转变到规范化培养，综合医院尤其是基地医院要不要设立全科医学科的问题日益成为争论焦点。
支持方认为，鉴于我国社区能力薄弱、尤其缺乏带教师资的现实国情下，三级医院建全科有利于学科建设和人才培养，同时起到带动社区全科医学发展的桥梁作用。反对方则认为，全科医学本应是服务基层，大医院如果建全科，会对基层患者产生虹吸效应，不利于分级诊疗，也会使好不容易培养出的全科人才更倾向于留在大医院。
对于争论，郭爱民认为，从全科医学在我国28年的发展历程看，学科的建立、引领以及人才培养仅靠社区还难以实现，缺乏高水平医院引领学科发展，全科专业也难以获得百姓认可。目前，我国基层医疗卫生机构人员整体学历和职称偏低，教学基础几近空白，难以胜任住培任务，三级医院有责任承担全科教学任务。“我们在评估中发现，相当多社区基地没有教学概念和体系，不少社区的带教内容只包括公共卫生，而没有基本医疗。不熟悉全科医生培养标准，缺乏教学计划。”
因此，郭爱民认为，承担全科住培任务的基地医院应当设立全科医学科。从2015年的全国全科专业住培基地评估情况看，基地医院没有独立的全科医学科，学员管理多欠规范，培训期间缺乏归属感也会让学员降低未来从事全科专业的信心。挂靠科室的方式使得轮转容易打折扣，突出表现在挂靠科室轮转时间过长，如有的医院全科挂靠在老年科，就把内科轮转的12个月全部放在老年科，全科全程全人照护的实践难以实现。
3 科室可定位于教学为主
综合医院开设全科真的会影响基层全科发展吗？浙江大学附属第一医院全科医学科主任任菁菁认为，其中的症结在于全科医学科在综合医院的定位不清，综合医院应将全科医学科的功能定位于教学与培训，作为连接综合医院和基层医疗的纽带，促进社区全科医疗规范化发展。
1994年，上海复旦大学中山医院在我国综合医院中率先设立了全科医学科。“从我院建科22年的历史来看，并没有对基层产生虹吸效应。”中山医院全科医学科主任祝墡珠教授说，该科的工作始终坚持以培养全科医生为第一要务，着力提高其岗位胜任力。目前，该科每位主治医师每周有一天固定去社区，“不挂号出诊，只做教学”，目的就是踏踏实实带住培学员和基层医生。“这一制度实行3年多来已初见成效，再坚持5年~10年，基层肯定大有改观。”
对于大医院建立全科会导致基层全科人才流失的担忧，任菁菁认为，优秀的基层全科医生，经过高层次的规范化培训，有更好的临床能力，应当有更好的平台进一步发展。“和其他专科一样，全科人才也可以有一个正常有序的流通机制，这样才能真正吸引年轻的全科医生加入到这支队伍中来。”
“三级综合医院发展全科医学科将引领另一种医学模式。”在徐宏伟看来，设全科对于三级医院好处颇多，有利于弥补目前大医院过度专科化带来的弊端，为患者提供快捷、准确的医疗服务及分诊、转诊服务。更有利于联合、引领基层医疗卫生机构，健全有中国特色的全科医疗服务体系。“全科医生不论是在基层还是在大医院工作，关键是让患者获得高质量的全科服务。”
据了解，在国际上，全科医学科也不是仅在基层开设。如美国大多数综合医院都设置有家庭医学科。在某些教学医院，家庭医学科甚至取代内科的地位。美国的家庭医师培训项目，3年期间有18个月要求门诊轮转，其中有7个月安排在家庭医学科。梅奥诊所、克里兰夫诊所都拥有自己的家庭医学科。我国香港和台湾地区的大型综合医院也都开设有独立的家庭医疗相关科室。
4 全科专科化现象要警惕
国家层面一直在积极倡导综合医院开设全科医学科。2010年，国家颁布了《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》，鼓励全科医生临床培训基地的综合性医院设置全科医学科。2015年，国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，加强人才队伍培养和提升服务能力，推动三级综合医院设立全科医学科。
小新君日前从国家卫生计生委科教司了解到，国家卫生计生委近期将联合多部门出台关于加强全科医生培养和使用的重要政策文件，其中也涉及基地医院全科设置问题。下一步，国家将支持承担全科医生培训任务的基地医院增加全科诊疗范围，独立设置全科医学科，完善全科医生培养体系，以人才培养为重点，推进全科医教研协同发展。
小新君还了解到，在综合医院全科日益增多的同时，综合性医院的全科医学科存在有名无实、全科等同于普通内科、全科病房沦为“垃圾病房、ICU病房”的隐患，值得警惕。
“虽然门诊和病房挂上了全科医学科这块招牌，但其服务模式基本等同于普通内科或其他专科，全科医学对服务对象进行连续性健康管理及基本医疗卫生服务的主要特征，基本没有体现。”徐宏伟在近期对该省部分开设全科医学科的综合医院的调研中发现，受访医院普遍存在全科医学科发展定位和目标不明确，日常诊疗活动未按全科医疗服务模式运作等问题。全科医学科从业人员多缺乏系统的全科专业转岗培训。交流中，半数以上的医生不能全面、准确地说出全科医学相关的基本概念，专科化思维特征明显。
“医院出于赶时髦或是响应政策要求而开设全科，但换汤不换药，还是专科医生兼职全科带教，这是我们不愿意看到的。”祝墡珠说，尤其对于住培基地而言，独立设置全科不能流于形式，关键还在于提高师资队伍质量，带教师资应当是经过全科专业系统培训的专门团队，“一心一意做好一件事”。
“忽视全科门诊建设，盲目开设全科病房的做法也不可取。”任菁菁说，国家自倡导综合医院建立全科以来，在未有序开展全科门诊工作的情况下，不少医院迅速从各专科抽调医生紧急成立全科病房，一来被要求如专科一样，要为医院创收，二来盲目收治各类疾病患者，如急诊留观病人、长期输血病人、各科急危重症病人。
任菁菁认为，综合医院应重点考量全科医学科在教学培训方面的成绩而非经济效益。全科医疗服务是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，如果条件成熟，也可在教学医院或综合医院设置全科病房，有利于全科学员全程了解未分化疾病的转归及慢性病的规范管理，但病种收治应严格界定为未分化疾病（乏力待查、消瘦待查等）及多系统、多器官的慢性病。
邵逸夫医院——
走出医院围墙办全科
作为国内综合医院设立全科医学科的先行者之一，浙江大学医学院附属邵逸夫医院于1999年在与国际接轨的办院理念指引下设立全科医学科。该科主任方力争回忆说，自己从ICU转行到全科之初，困惑不少。和把患者从生死线上拉回来的ICU工作相比，全科医学科的工作成就感、收入、社会地位都有很大差距，继续教育、科室建设的学术交流组织与平台也缺乏。好在医院非常支持，先后把科室成员派到加拿大、英国学习。大家逐渐认识到全科医学科与专科的不同特点和重要性，从心底里接受了全科医学。
建科伊始，让病人了解和接受全科医学科是另一道坎。其他专科门诊人满为患，全科却是门可罗雀。方力争和同事们主动跟挂号室联系，专门讲解全科是做什么，哪些病人可以推荐到全科。同时在接诊中下功夫多与患者交流，跟医生交流时间长，检查、开药少，治疗有效果，需要转诊专科时也不耽误，让病人对到全科就诊渐渐有了信心。
全科算经济账比不上专科，科室人员待遇如何保证？方力争说，该院在考虑建学科时在科室收入基础上，按人头给平均奖。同时与医院的健康促进中心捆绑，健康促进中心的健康体检、评估后的疾病处理也由全科负责。科室待遇在医院内一直保持中上等水平。
“真正的全科要接地气，要了解社区的疾病谱、诊疗环境，和社区建立良好关系，不能只待在医院围墙里。”方力争说，与发达国家不同，我国的学科建设必须推动与基层医疗卫生机构的合作，尤其是在教学上要下大力气。
早在2006年，该科就成为国家全科培训基地。有学生到社区实践基地后，反馈说社区带教老师的做法跟在医院学到的知识“对不上”。综合医院两年多的高质量培训反而有可能被医疗和教学能力相对薄弱的社区同化成低水平。为了保证教学的连续性，确保培训质量，该科创建了理论—临床—社区实践“三位一体，融贯交叉”的全科医学人才培养新体系，走出医院下社区，将本应集中到半年的社区实践改为老师带学生每周下社区，该科带教老师每半天在社区预约10位病人，与社区的全科医生一起接诊、带教，着力提高基层带教能力。
方力争说，现在回头看看，17年前医院就设立全科很有远见。大医院专科日益细化，不少医生全人理念日益淡化，稍微边缘、跨学科的问题就处理不了，动辄请会诊。而全科首诊，按需转专科，提升了患者对学科、医院的满意度，推动多学科协作，更体现了医院的人文关怀精神。对于医院而言，其他专科的经济账是直接体现在账单上，全科病人满意度高，带来的是经济账之外的收益，提升了医院的美誉度。
中国医大一院——
“全科人培养全科人”
中国医科大学附属第一医院早在2000年就成立了全科医学教研室，承担了全省的全科师资培训工作，两年前还成立了全科门诊和病房。有了教研室，为何还要成立门诊和病房？该科副主任王爽说，全科医生培养，不是讲几节全科理论课就万事大吉，更需要诊间教学、床旁教学，让年轻医生切实领悟与践行“长期负责式管理、全方位促进健康”的全科理念。
中华医学会全科医学分会候任主委、中国医科大学副校长于晓松教授兼任中国医大一院全科医学科主任，对科室建设有着清晰定位：“当下是全力培养全科人才，未来发展把重心放在社区，支持基层服务团队，助力分级诊疗。”
“我们科的主要任务不是收治病人，而是培养更多全科医生。”该科主治医师齐殿君说，自己50%的时间都用在带学生上。科室的经济效益在医院不算多，但教学工作遥遥领先。该科在承担本硕博和住培工作外，同时还承担国家及省全科医学师资（骨干）培训，开展社区门诊带教和查房，仅2015年就开展社区带教37次。高质量的教学也收到实效，该科培养的住院医师李珂回到基层工作出色，今年被评为2016年辽宁省“辽宁好人”。
在做好教学工作的同时，该科科研工作也有新突破，2015年发表论文7篇，其中SCI论文3篇，今年还拿到一项国家自然科学基金项目。王爽说，在学科建设上，大医院全科医学科承担着开展研究，引领学科发展的责任。开展全科住培方案等教学改革与研究以及基本医疗服务模式创新研究，为社区提供适宜技术，真正做到“全科人培养全科人”。
此外，新科室成立以来，运行情况良好，并没有拖医院后腿。2015年，科室门诊量为1.4万人次，科室收入比上一年增长9.54%。科室开设病床20张，平均住院日为8.53天，比上一年下降28.44%，今年上半年平均住院日又降到8天以下，拿到了医院奖励。
王爽说，定位收治特色病种是该科保持良性运行的关键，科室主要收治社区转诊的多重心血管疾病危险因素的诊疗与连续性管理，慢性病共病、医学无法解释症状、慢性疲劳综合征等的诊疗与连续性管理。
从内分泌科转岗过来的王嫘副教授到全科之初，也曾对全科该收什么病人心存疑虑，她说：“专科时只关注把一个专科疾病看好，但患者更多是多病共存，有时不明诊断还要挂好几个专科的号，干全科需要比专科懂得更多，突出以病人而非单一疾病为中心，医生责任更大，要求更高。”“全科护士能干什么，最开始也是摸着石头过河。”该科护士长吴朝晖说，在工作中大家发现科室老年患者居多，也给予更多细致的照护。针对病号服裤腿又肥又长，容易增加老人跌倒的风险，该科护士专门请后勤部门对裤腿进行改造，加了一个小皮筋，患者反映好多了。
安徽省——
基地全科建设有章可循
针对综合性大医院如何具体设置全科医学科尚无定规的情况，安徽省卫生计生委前不久印发了《安徽省住院医师规范化培训基地全科医学科设置标准（试行）》，这是全国范围内首个在省级层面出台的全科专业住培基地全科医学科设置标准。《标准》明确，全科医学科应该具有独立的科室代码和经济核算指标，符合全科带教的全科门诊和能完成全科带教任务需求的床位，在全科医学科工作的医务人员应该具有全科资质。
安徽省卫生计生委科教处处长宋向东介绍，该省前期相关调研督导发现，住培基地全科医学科独立设置问题一直未能得到应有的重视，各基地基本是挂牌设置，未按照有关要求独立设置，全科专业的住培与其他专业相比问题较多，质量堪忧。对于是否需要及如何独立设置全科医学科，基地医院认识不一致，尤其认为缺乏可参照的标准。《标准》对于全省住培基地具有强制性，其他计划设立全科医学科的综合医院可作为参照标准。
“保证住培质量，师资是关键。”在安徽医科大学第一附属医院全科医学科主任唐海沁看来，独立建全科使全科师资不仅有归属感，更重要的是全科师资队伍稳定，全科医疗教学有所发展，而无全科医学科的单位兼职的师资队伍本身不稳定，甚至出现倒退现象。“《标准》中值得称赞的是明确规定在全科医学科工作的医务人员绩效（奖金）等待遇不低于医院同类人员平均水平，并且将待遇落实情况纳入基地考核评估指标，将有效保障全科医学工作者的待遇，有利于稳定全科师资队伍。”
安徽医科大学第一附属医院院长余永强说，去年12月，医院在原有老年心内科的基础上，独立设置了全科医学科，负责综合慢性病、老年病、体检、双向转诊等相关诊疗业务。“成立这个科室不是为了和下级医院抢病人”，而是为了满足全科医生培训工作的需要，以及实现分级诊疗制度。目前，该院全科双向转诊平台已成功转诊患者381人。
余永强说，建立健全全科医生的收入与补偿机制很重要。“只有全科医生的地位提高，收入相当，才能吸引大量人才进入全科医学队伍，促进全科医学发展。”
据了解，为加大标准执行力度，安徽省将把独立设置全科医学科作为今后住培基地督导评估中的一项重要评估指标，同时加快全科医生执业注册工作，计划在明年上半年前后，完成各类转岗培训的全科医生注册，为医院独立设置全科医学科提供执业许可。
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