有关利尿,你不可不知的 14 件事

利尿剂常用,这些细节不容忽略...



利尿剂是治疗心力衰竭过程中必不可少,的一类药物,按作用机制不同分两类:一类是袢利尿剂,主要有布美他尼、呋塞米和托拉塞米;另一类是作用于远端肾小管,的利尿剂,主要有噻嗪类、保钾利尿剂、美托拉宗。

袢利尿剂可以使滤过,钠增加 20%~25% 的分泌,增加自由水清除率,维持利尿功能,除非患者肾功能已经严重,受损。

噻嗪类利尿剂仅使滤过,钠增加 5%~10%,减少自由水清除率,肾功能受损(肌酐清除率小于 40 ml/min)将丧失疗效。

因此,袢利尿剂适用于,大多数心力衰竭患者,而噻嗪类更,适用于合并高血压、轻度水潴留,的心力衰竭患者。
使用利尿剂的要点及注意事项
1. 虽然在治疗心力衰竭,的药物中,利尿剂是唯一可以控制,液体潴留的药物,但利尿剂不应单独应用,尤其不能单独,用于心力衰竭 C 期的治疗。

2. 单独使用利尿剂不可能保持,心力衰竭患者的长期稳定。故利尿剂应当与 ACEI 和 β 受体阻滞剂联合应用,同时要中度控制食盐摄入(3~4 g/d)。

3. 利尿剂可以在数小时或数日内缓解,肺部和周围水肿,而洋地黄、ACEI 或 β 受体阻滞剂的临床作用可能需要数周或,数月才能变得明显。

利尿剂剂量太小可能,引起体液潴留,这将削弱对 ACEI 的治疗反应并增加使用 β 受体阻滞剂的危险(β 受体阻滞剂有负性肌力作用,若患者利尿不足,存在液体潴留,使用 β 受体阻滞剂有加重心功能恶化的可能);

相反,过量使用利尿剂将使血,容量减少,增加使用 ACEI 和血管扩张剂时,发生低血压的危险以及使用 ACEI 或 ARB 时发生肾功能不全的危险。

因此,合理使用利尿剂是,治疗心力衰竭的基础。

4. 轻症的门诊心力衰竭患者,利尿剂起始剂量不必过大,通常每日 1~2 次给药即可,逐渐增加剂量,直到尿量增加,体重减轻(通常为每日减轻 0.5~1.0 kg)。

5. 症状较重的门诊患者,需要增加剂量或使用次数;更重的患者还可短期,使用静脉制剂。

6. 利尿剂以袢利尿剂为好,噻嗪类药物剂量依赖性利尿,的范围窄(氢氯噻嗪超过 100 mg/d 就没有明显的利尿效果了),并且在肾功能轻度损害时效力,就可能丧失。

因此,临床常用呋塞米。但有些患者因托拉塞米吸收好,持续时间长,对托拉塞米反应更好。有时两药交替使用,可提高利尿效果。

利尿剂治疗的最终目标是消除体液,潴留的体征。病情稳定后,可根据每日体重变化调整,利尿剂用量。

7. 在利尿剂治疗过程中,若出现电解质失衡,或在达到治疗目标前出现低血压,或肾功能异常,暂不要停药。应在纠正电解质失衡,同时暂时减缓利尿速度。

过分担心低血压和肾功能可能导致,利尿剂应用不足,水肿难以控制,并影响其他治疗心力衰竭药物的,疗效和安全性。

8. 病情稳定后,利尿剂可减量,使用维持剂量预防,容量超负荷的复发。多数患者可根据每日体重变化,调整利尿剂用量。

9. 治疗过程中患者应控制,摄盐量,避免使用肾毒性药物(如非甾体消炎药,包括环氧化酶-2 抑制剂)。否则,即使加大剂量利尿效果,也不好。

10. 患者出现利尿剂抵抗后可以使用静脉注射利尿剂(包括连续静脉输注),或联合使用两种,或两种以上利尿剂(如呋塞米和美托拉宗),或同时使用利尿剂和增加肾,血流量的药物(如小剂量的多巴胺)。

11. 在利尿剂治疗的过程,中应注意水、电解质紊乱,低血压和氮质血症。患者出现低钠血症时,利尿剂的作用将减弱,补充高渗盐水(2%~3%)及合用小剂量的多巴胺,对部分患者可能恢复利尿作用。

12. 利尿剂也可引起皮疹和,听力障碍,但其通常发生在极其特别的患者或,使用剂量非常大时。长期使用利尿剂可能影响血糖、尿酸和血脂的代谢。

13. 利尿剂可引起钾和镁,离子的丢失,引起患者严重的心律失常,特别是在应用,洋地黄治疗时。两种利尿剂合用时可以增加电解质,丢失的危险。

短时间的补充钾制剂,可以纠正低血钾,血钾降低明显者应补充,镁离子。同时使用 ACEI 或联合使用保钾药物(如螺内酯)可防止大多数使用袢,利尿剂时钾离子的丢失。当使用这些药物时,应注意可能引起高钾血症,但同时长期口服补钾药物,也可能有害。

14. 过量使用利尿剂可降低血压,并损害肾功能和降低运动耐量,但低血压和氮质血症也,可能是心力衰竭恶化的结果,此时若减少利尿剂的使用则可能加速心力衰竭的恶化。

如果没有体液潴留的体征,低血压和氮质血症可能与,容量不足有关,减少利尿剂可能缓解;如果有体液潴留的体征,低血压和氮质血症则可能与,心力衰竭恶化和周围有效灌注压低有关,常提示发生了心肾综合征,并预示着患者预后不良。

编辑:丽雅

投稿:wangliya1@dxy.cn

题图来源:站酷海洛 Plus





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