GW-ICC 2019 唐熠达:从ESC最新指南谈代谢性心血管疾病

心血管疾病的发生发展离不开代谢因素的影响,多种代谢因素之间又往往存在相互作用。随着冠心病合并代谢性疾病的患者...



心血管疾病的发生发展离不开代谢因素的影响,多种代谢因素之间又往往存在相互作用。随着冠心病合并代谢性疾病的患者数量不断增长,建立代谢性心血管疾病的综合管理模式迫在眉睫。2019年10月10日,在北京举办的第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC 2019)上,中国医学科学院阜外医院唐熠达教授依据ESC最新指南更新内容,从理论角度针对代谢性心血管疾病的管理发表了精彩演讲。



代谢性心血管疾病最新指南推荐

心血管疾病发生发展的过程中伴随着代谢轮廓改变,糖脂代谢紊乱则是多重代谢紊乱的核心。与常规心血管病患者相比,糖尿病或糖尿病前期的心血管疾病患者的血脂、血压监测指标应有所不同。2019年ESC更新糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南并指出:对于有高危脑血管事件或糖尿病肾病风险的患者,应该考虑SBP<130 mmHg(IIb,C)。

糖尿病或糖尿病前期的管理涵盖了多重危险因素的管理,而多重危险因素绝大多数是代谢性因素,主要包括血压、血糖、血脂和抗血小板等。2019年ESC指南推荐:糖尿病合并心血管疾病患者应考虑多因素方法进行糖尿病管理(IIa,B)。糖尿病患者的积极管理对于防治心血管疾病非常重要,是综合管理的重要组成部分,早期干预管理心血管危险因素比治疗心血管疾病本身更为重要。2019年ESC指南对于糖尿病患者血糖控制目标的推荐如下(表1)。

表1. 2019年ESC指南关于糖尿病患者血糖控制目标的推荐
随着降糖药物的研发进展,新型降糖药GLP-1RA和SGLT2i逐渐显示出心血管获益。多项研究显示,新型降糖药GLP-1RA和SGLT2i可通过多种机制发挥心血管保护作用。DAPA-HF研究显示,达格列净可显著降低HFrEF患者的心血管死亡或心衰恶化风险;另一项荟萃分析则显示,SGLT2i可减少糖尿病患者心肾风险。同样地,GLP-1RA也在多项研究中被证实可减少糖尿病患者心血管风险。2019年ESC指南对于糖尿病合并已确诊CVD患者的管理推荐如下(表2),其关注重点仍是患者心血管风险和结局。

表2. 2019年ESC指南对于糖尿病合并已确诊CVD的管理推荐
根据不同的危险分层,2019年ESC指南对于糖尿病患者血脂紊乱管理的推荐如下(表3)。

表3. 2019年ESC指南关于糖尿病患者血脂紊乱管理的推荐
在血脂指南的变迁过程中,危险分层、10年发生事件及更低靶标的价值逐渐体现,而将血脂谱用于ASCVD风险评估尽管目前仅有C类证据,但也具有一定的应用价值(表4)。

表4. 血脂谱在ASCVD风险评估过程中的应用
在风险分层中,极高危人群的界定更为宽泛,患者可被划分为低风险、中等风险、高风险和极高风险几类。在二级预防中,患者风险层级级别越高,其靶标就需降得更低。循证医学证据(FOURIER/ODYSSEY研究)显示胆固醇水平越低越好,但仍存在“刹车机制”(即下限),并主要针对PCSK9抑制剂。此外,ACS极高危人群的降脂治疗同时强调强度与速度,具体推荐如下(表5)。

表5. ACS极高危人群降脂治疗推荐
高尿酸血症常为人忽视,但也会危害患者心血管健康,对心血管疾病的发生发展有一定的影响作用。2018年欧洲《高尿酸血症和高心血管病风险患者的诊断和治疗专家共识》给出了5步阶梯法治疗高尿酸血症的推荐(图1)。

图1. 5步阶梯法治疗高尿酸血症的推荐
代谢性心血管疾病现状及未来

中国人群代谢性心血管疾病队列研究(CHERRY研究)结果显示,患者一旦罹患一种代谢紊乱疾病,更易患上第二种代谢紊乱疾病,其概率较无代谢紊乱因素的患者高2-3倍;代谢性心血管疾病在中国人群发生率随年龄增加逐渐提高:12.2%的≥18岁的中国人群至少罹患一种代谢性心血管疾病;近3%人群存在多重代谢紊乱;随着年龄增加,多重代谢紊乱发生率增加,≥40岁人群中为5.2%;≥60岁人群中为11.6%。

2015年7月新兴危险因素协作组(ERFC)在JAMA上发表的一项荟萃分析研究分析了时间横跨1960-2007年,共91个人群队列,总样本量689,300人,死亡事件发生率18.7%的数据,结果显示,冠心病、脑卒中合并代谢障碍影响预后,患者预期生存期受损。2014年全球慢性病危险因素负荷协作组(The Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration)在Lancet Diabetes Endocrinol上发表的一项研究对2010年全球187个国家死亡病例进行分析,结果显示,合并代谢性心血管疾病患者死亡率高,且合并危险因素越多,死亡率越高。

总 结

代谢紊乱是心血管疾病发生、发展过程中的重要危险因素,多种危险因素之间往往存在相互作用,患者罹患代谢性疾病后,患上第二种代谢性疾病的风险会大大增加;随着年龄的增加,人群多重代谢紊乱发生率也呈增长趋势。尽管目前指南中对这类患者给出了一定的风险评估和治疗推荐,未来仍有待进一步开展相关临床研究,以建立代谢性心血管疾病的综合管理模式,实现对合并多重代谢紊乱的心血管疾病患者的全面、综合管理。
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